Stora framsteg för bröstcancerbehandlingen

När Per Hall började som läkare på Radiumhemmet i Stockholm 1984 var prognosen för de flesta cancerformer generellt dålig. Det hände att patienter skickades hem med en burk smärtstillande och en burk ångestdämpande mediciner. I många fall fanns det inte så mycket mer att erbjuda.  

– Cellgiftsbehandlingen var hemsk, eftersom vi inte hade bra mediciner mot illamående och kräkningar. Många patienter orkade inte fortsätta behandlingen, berättar Per Hall, i dag professor i epidemiologi vid Karolinska institutet och överläkare på Södersjukhuset i Stockholm.   

Cellgiftsbehandlingen var hemsk, eftersom vi inte hade bra mediciner mot illamående och kräkningar.

När bättre läkemedel mot illamående började användas i slutet på 1980-talet var det en smärre revolution. 

– Patienterna mådde nu betydligt bättre under behandlingen. Hade dessa läkemedel inte kommit hade vi inte kunnat ge den tunga behandling vi ger i dag. 

Mammografiscreening stort genombrott 

Ett tidigt genombrott när det gäller bröstcancer var också mammografiscreening som Sverige var första land i världen att införa på 1980-talet. Ett annat var det målinriktade tamoxifen, ett läkemedel som blockerar östrogen.

En vanlig form av bröstcancer är så kallad hormonkänslig eller östrogenberoende bröstcancer. Det betyder att tumören är beroende av östrogen för att växa och sprida sig. Behandlingen med tamoxifen förhindrar cancercellernas tillväxt. 

Att ett läkemedel är målinriktat innebär att det riktar in sig på specifika avvikelser i cancercellernas arvsmassa (DNA) som har att göra med hur de delar, växer och sprider sig.

Läkemedlet fungerar genom att hämma eller blockera specifika processer i cancercellerna, vilket kan göra behandlingen mer verkningsfull. Ofta är biverkningarna också lindrigare jämfört med cellgifter.  

Men även tamoxifen har biverkningar. Läkemedlet fungerar heller inte för samtliga kvinnor då inte alla bryter ner det i kroppen på ett optimalt sätt. Så sent som för några år sedan började man därför mäta nedbrytningsprodukter i blodet från tamoxifen.

Plötsligt kunde vi samla information om hela familjer för att spåra ärftlighet!

Detta för att titta på hur effektivt läkemedlet var för den enskilda patienten, och vilken koncentration som behövdes för bäst resultat, med så få biverkningar som möjligt.  

– En bättre individualisering av doseringen kommer säkert snart även för andra preparat, något som både kan förbättra effekten och minska biverkningar, säger Per Hall.  

Snabb genetisk utveckling  

Ytterligare ett stort genombrott kom på 90-talet när mutationer i generna BRCA1 och BRCA2 identifierades. Dessa gener är starkt kopplade till ärftlig bröstcancer. Generna är även kopplade till ökad risk för äggstockscancer. 

– Plötsligt kunde vi samla information om hela familjer för att spåra ärftlighet, säger Per Hall och påpekar att utvecklingen inom genetik har gått snabbare än datautvecklingen.  

I början av 2010-talet kom också de så kallade PARP-hämmarna som visade sig ge bättre effekt än traditionella cytostatika vid spridd BRCA-muterad bröstcancer. PARP är ett slags protein som har till uppgift att laga skador i cellernas arvsmassa, något som pågår hela tiden i våra kroppar.

Men istället för att reparera skadorna hjälper PARP-proteinet tumören att överleva hos patienter med BRCA-muterad bröstcancer. PARP-hämmarna fungerar genom att blockera själva PARP-proteinet så att cancercellerna dör.  

Under 2000-talet visade ett flertal studier att tumörer har olika genuttryck. Förenklat betyder det att bröstcancer består av flera olika tumörtyper med olika prognos. Kunskapen har gjort att man förstått att samma behandling inte passar alla bröstcancerpatienter.

Därför försöker man i dag att ge en mer skräddarsydd vård där behandlingen anpassas till patientens särskilda tumörtyp. På så sätt blir behandlingen mer effektiv.  

Förbättrad prognos 

När den första så kallade monoklonala antikroppen Herceptin kom för 25 år sedan förändrades prognosen även för den snabbväxande tumörtypen HER2. Monoklonala antikroppar betyder att antikropparna stammar från en enda klon och är ett målinriktat läkemedel. 

Tidigare var HER-2-positiv bröstcancer en av de allvarligaste formerna, med snabb spridning och dålig överlevnad. Men efter att Herceptin började användas är prognosen nu god med stora möjligheter att bli frisk. 

– Innan dess hade vi inget att erbjuda patienter med spridd bröstcancer, säger Per Hall och understryker att ju mer vi lär oss om tumörbiologi desto fler nya angreppssätt kommer vi att hitta.  

Kunskapen om att bröstcancer består av olika tumörtyper är avgörande för modern bröstcancerbehandling. Det har även förändrat behandlingsföljden vid vissa tumörformer. 

Malin Sund, professor i kirurgi vid Umeå universitet och Helsingfors universitet samt överläkare i kirurgi vid Helsingfors universitetssjukhus och ordförande för Cancerfondens forskningsnämnd, förklarar att tidigare var den traditionella ordningsföljden först operation och sedan tillägg med till exempel cellgifter. I dag kan det vara omvänt. 

 Nytt sätt att behandla 

– Vid de mest aggressiva formerna av bröstcancer är det däremot gynnsamt att ge tilläggsbehandlingen före operation. En anledning är att man vill få tumören att krympa för att slippa ta bort hela bröstet. Dessutom går det att se hur patienten svarar på behandlingen och om exempelvis dosen behöver justeras.  

Det är numera heller inte ovanligt att tilläggsbehandling ges både före och efter operation. 

När Per Hall ser framåt funderar han på vilken roll artificiell intelligens, AI, kommer ha i utvecklingen av nya cancerläkemedel och om ännu bättre precisionmediciner, alltså skräddarsydd behandling, blir nästa steg.  

I Stockholm och Malmö pågår forskningsprojekt för tidig upptäckt av bröstcancer där man undersöker mammografibilder hos kvinnor som inte har bröstcancer. AI räknar ut kvinnornas risk för att utveckla cancer genom att beräkna bröstens täthet, förkalkningar och identifiera förändringar i mammografibilderna som förutsäger ökad risk.

I framtiden kommer kvinnor med ökad risk sannolikt att erbjudas ytterligare undersökningar förutom mammografi. 

De flesta kan opereras med bröstbevarande teknik 

Även den kirurgiska behandlingen har förbättrats de senaste 20 åren. Nya tekniker har gett bättre precisionskirurgi och de flesta patienter kan i dag opereras med bröstbevarande teknik.

Mastektomi, där hela bröstet tas bort, görs för det mesta endast i mer avancerade fall eller som en riskreducerande operation vid BRCA-mutation eller annan ärftligt ökad risk för bröstcancer. 

Under 2010-talet kom flera studier som visade att det inte heller vid en liten spridning till portvaktskörteln är nödvändigt att göra en axillutrymning

Men det är inte bara överlevnaden som ökat. Även livskvaliteten har blivit bättre. 

Malin Sund förklarar att man ända fram till slutet av 1990-talet gjorde så kallad axillutrymning, då man tog bort alla lymfkörtlar i armhålan på varenda bröstcancerpatient. Det ledde till en mängd biverkningar.

Införandet av den så kallade portvaktskörtelkirurgin, där man enbart opererar bort den första lymfkörteln för att se om cancern spridit sig, har minskat dessa biverkningar. Om portvaktskörteln är cancerfri tar man inte bort fler körtlar. Det har gjort mycket för livskvaliteten.  

– Under 2010-talet kom flera studier som visade att det inte heller vid en liten spridning till portvaktskörteln är nödvändigt att göra en axillutrymning. Ofta är enbart portvaktskörteln drabbad, fortsätter Malin Sund.  

Lågrisktumörer ger mindre risk för spridning 

Numera pratar man också om lågrisktumörer, vilka ger mindre risk för spridning och återfall, och Malin Sund tror att man redan om fem år kommer sluta att ta bort portvaktskörteln i dessa fall.  

En stor förändring kring axillkirurgin har också skett hos patienter som vid diagnosen har en något större spridning till armhålan, men där tumörerna i de drabbade lymfkörtlarna försvinner genom tilläggsbehandling med till exempel cellgifter.  

– För denna patientgrupp kan man låta bli att ta bort alla lymfkörtlar i armhålan och istället göra en så kallad riktad utrymning, där man endast tar bort körtlar med cancer, vilket ytterligare minskar långtidskomplikationer.  

Malin Sund berättar att även strålbehandlingen har utvecklats.  

– En stor landvinning var när man införde en mer precis dosplanering. Det vill säga att man med hjälp av skiktröntgen planerar en mer exakt stråldos noggrannare riktad för att skona hjärta och lungor.  

– Även andningsstyrd strålterapi, där behandlingen anpassas till patientens andetag och som började tas i bruk under 2019, skonar hjärta och lungor, något som är viktigt för att undvika biverkningar på lång sikt, avslutar Malin Sund.